Hallo Wesley,
dann will ich dir mal helfen!
Du kannst dir den Befund ja einfach in Word kopieren und dann bearbeiten.
Jetzt nehme ich dir natürlich viel Arbeit und Zeit ab, hoffentlich weußt es zu schätzen
PHYSIOTHERAPEUTISCHER BEFUND
(Fachbereich Orthopädie/Traumatologie)
Anamnese
Datum:
Name:
Geburtsdatum:
Alter:
Anschrift/Telefon:
Gewicht:
Größe: OP-/Unfalldatum:
Beruf:
Krankenkasse:
Diagnose/Nebendiagnosen: __________________________
Sport/Hobby:
Beh. Arzt:
Beh. Therapeut/in:
Verordnung:
Alarmdaten:
(z.B. Bluter, Osteoporose, Angina pect.,
Herzinsuffizienz)
Medikamente:
(b-Blocker, Analgetika, Antikoagulanzien usw.)
Hilfsmittel:
(Gehhilfe, Brille, Hörgerät, Herzschrittmacher,
Prothesen, Lagerungsmaterial)
Spezielle Anamnese (Schmerz)
Aktuelle Anamnese:
(Was ist das Problem? Schmerzen?)
Wo machen sich die Schmerzen bemerkbar?
Wann treten die Beschwerden auf?
o morgens o tagsüber o abends o nachts
Treten die Beschwerden/Schmerzen
o belastungsabhängig o belastungsunabhängig o phasenabhängig auf?
Wie lange dauern die Beschwerden/Schmerzen an?
Wie fühlen sich die Schmerzen an?
o dumpf o stechend o bohrend o ziehend
o reißend o gleichbleibend o pochend o an- und abschwellend
wechselnd? o ja o nein
wenn ja, wie?
Schmerzskala (Schmerzintensität ankreuzen):
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
Wodurch werden die Schmerzen ausgelöst, verstärkt oder verringert?
Bei (bestimmten) Bewegungen: Besserung?
Seit wann haben Sie die Beschwerden?
Sind sie seither geringer/schlimmer geworden? Haben sich die schmerzfreien Intervalle verändert? Gleichbleibend?
Können Sie sich an den Auslöser für die bestehenden Schmerzen erinnern?
o ja o nein - wenn ja, Auslöser benennen:
Was wurde bisher gemacht? Ärztliche Diagnostik,
Nebendiagnosen, OP’s:
Therapien/eigene Maßnahmen:
Krankenhausaufenthalte
Wann? Jahresangaben:
Weshalb? Wie lange?
Welche Behandlungen wurden durchgeführt?
Wie verlief die Heilung?
Traten Komplikationen auf? Wenn ja, welche?
Treten seitdem Beschwerden auf? Sind Defizite geblieben?
Wenn ja, welche?
Frühere (schwerwiegende) Erkrankungen?
Kinderkrankheiten
Welche?
Wie ist/sind die Krankheit(en) verlaufen? Komplikationen?
Sind die Krankheit(en) folgenlos ausgeheilt?
o ja o nein
Restsymptome? Wenn ja, welche?
Hatten Sie in der Vergangenheit einen Unfall?
o ja o nein
Welche Verletzungen?
Operationen:
Wurden Sie in der Vergangenheit operiert? Aus welchem Grund? Welche Operation?
Haben Sie Kinder? o ja o nein
Wenn ja, wieviele?
Gab es Komplikationen während/nach der Schwangerschaft? o ja o nein
Rauchen Sie? o ja o nein Wenn ja, seit wann?
Wieviel Zigaretten tägl.?
Trinken Sie regelmäßig Alkohol? o ja o nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
o ja o nein
Wenn ja, welche?
Seit wann rauchen Sie?
Wieviel (am Tag/i.d.Woche)?
Hörbefund während der Anamnese
Sprachauffälligkeiten? o ja o nein
Wenn ja, welche?
Atemgeräusche? o ja o nein
Wenn ja, welche?
Gelenk- / Bewegungsgeräusche? o ja o nein
Wenn ja, welche?
o Knirschen o Schneeball-Knirschen o Knacken o Schnappen o Reiben
Wodurch ausgelöst?
Familienanamnese
Sind Ihnen Erkrankungen innerhalb der Familie bekannt? o ja o nein
Wenn ja, welche?
Inspektion
o im Stehen o im Sitzen
Körperbautyp:
(z.B. Leptosom, Athlet, Pykniker,
Dysplastischer Typ)
Körpergröße:
(normalwüchsig, kleinwüchsig, großwüchsig)
Körpergewicht:
(Starkes Übergewicht, starkes Untergewicht, BMI)
Proportionen Ober- /Unterkörper:
(Auffälligkeiten notieren)
Länge der Extremitäten im Vergleich zur Körpergröße:
(Lange/kurze Arme/Beine; o.B.)
Formveränderungen:
Haut
(Schwellungen, blass/rosig,
trocken, schuppig, feucht, unklare Veränderungen ect.)
Knochen
(Verformungen, Fehlbildungen, Längenasymmetrie)
Gelenke
(Deformitäten, Veränderungen wie Schwellungen, Ergüsse)
Muskulatur/Sehnen
(Ausprägung der Muskulatur, Schwellung,
Atrophie, Hypertrophie, Symmetrie im Seitenvergleich)
Sonstige Auffälligkeiten
(z.B. a.d. Wirbelsäule: Krümmung;
Hautbeschaffenheit, Schon- bzw. Fehlhaltungen)
Narben
(frische bzw. alte Narben? Lokalisation?)
Schwellungen
(Immer im Seitenvergleich!!)
Gefäße
(prallgefüllte Venen, Varizen, Besenreiser)
Orientierungshilfen für die Inspektion: (am Modell einzeichnen!)
von ventral:
-Beinachsenbestimmung nach Mikulicz (Mitte Leistenbeuge, durch Hüftkopf, Mitte Kniescheibe und Malleolengabel.-Mediallinie: Senkrechte Mittellinie durch Nase, Mitte Bauchnabel, Symphyse, zw. den Knien und Füßen.-Gedachte Querverbindungen: zw. Augen-brauen, Ohrläppchen, Mundwinkeln, Schlüssel-beinen, Achselfalten, Ellenbeugen, den SIAS, Kniegelenken, Sprunggelenken
von dorsal:
-Körperlängsachse: Mitte der Körperabschnitte Kopf, Thorax und Becken.-Mediallinie: Senkrechte Mittellinie von Linea nucheae, zw. d. Schulterblättern, Dornfortsätze, Analfalte, zw. d. Füßen.-Gedachte Querverbindungen: zw. Ohrläppchen, Schulterm, unteren Schulterblattwinkeln, Beckenkämmen, Gesäßfalten und Kniegelenkfalten.
von lateral:
-Gedachte senkrechte Linie, die vom Processus mastoideus durch das Akromio-klavikulargelenk, den Trochanter major, die Mitte des Kniegelenksspalts und den Außenknöchel verlaufen sollte.
Zusätzliche Befundhilfen
-C1: in Höhe Ohrläppchen
-TH2/3: in Höhe Schultergelenke-TH7: Angulus inferior
-L4: Crista iliaca
-S2: SIPS
Trochanter major: in Höhe Symphyse
Kniegelenksspalt: unterer Patellarand
Haltung
Frontalebene (ventral/dorsal):
(Haltungsabweichungen: Seitwärts-
verbiegungen der WS bis hin zum Kopf
und zu den Kiefergelenken; Schulter bzw.
Beckenschiefstand; Varus- o. Valgustellung, Genu recurvatum? )
Sagittalebene (lateral):
(Vor- oder Rückwärtsverbiegungen der gesamten
Wirbelsäule, Kopfstellung; Vermehrte Kippung oder
Aufrichtung des Beckens oder Schultergürtels)
Inspektion im Sitzen (nur wenn Beurteilung im Stand nicht möglich ist):
(Beurteilung der Haltung ebenfalls in der Frontal und Sagittalebene)
Sonstige Beobachtungen:
Atembewegung:
o Costosternal o Costoabdominal
o beides
Atemweg:
o Nase-Nase o Nase-Mund o Mund-Nase o Mund-Mund
Atemhilfsmuskeleinsatz: o ja o nein
Palpation
Hauttemperatur:
(Oberflächentemperaturmessung mit Handrücken )
Hautbeschaffenheit:
(trocken, schuppig, raue, feucht-schweißige
fettige, teigige, ödematös-verquollene, unelastisch)
Narben:
(Verschieblichkeit, hart, weich.)
Spannungszustand der Haut:
(Elastizität, Dehnbarkeit)
Gefäßpalpation:
(z.B. prallgefüllte, nicht pulsierende Gefäße bei
Varizen und Zirkulationsstörungen; bei Arterien evtl.
harte Arterienschläge zu palpieren, gestaute Halsvenen?)
Muskeltonus:
(Hypertonus: Muskel fühlt sich derb u. fest an, z.B.
Myogelosen; Hypotonus: Muskel verformbar, schlaff; Atonus, schlaff/leblos)
Knochen und Gelenke:
(Unebenheiten, Knochenvorsprünge, oberfl. geleg. Fremdkörper
Verdickungen/Verhärtungen, Schwellungen/Aufhärtungen, Gelenks-
spaltveränderungen (Verbreiterung/Verschmälerung)
Sehnen und Bänder:
(Deg.Veränderungen/Verdickungen à derb/unelastisch
Gelenkkapsel bei deg.Veränderungen straff/unelastisch bzw. weich
und aufgquollen bei Entzündungen, Ergüssen oder Einblutungen)
Oberflächensensibilität:
(Schmerz- bzw. Druckempfinden, Berührungsempfinden,
Temperaturempfindung)
Tiefensensibilität:
Störungen des Lagesinns, Bewegungsempfindens, Kraftempfindens, Vibrationsempfindens)
Hörbefund
Knacken? Knatschen? Herzschlag (Herzklappen)? Rascheln? Rasseln?
Darmgeräusche?
Röcheln? Ja ‚ nein ‚
Giemen? Ja ‚ nein ‚
Rascheln? Ja ‚ nein ‚
Krepitation: Ja ‚ nein ‚
Knacken? Ja ‚ nein ‚
Ursachen:
Sonstige Auffälligkeiten:
Messbefundung:
RR:
HF:
AF:
Belastung (z.B. Ergometer):
Längen- und Umfangmessungen:
(evtl. bei Auffälligkeiten)
Muskelfunktionsprüfung:
Winkelmessungen nach Neutral-Null-Methode:
Physiotherapeutische Konsequenz
Hauptproblem?
Nahziele:
Fernziele:
Kontraindikationen:
Maßnahmen:
Behandlungsbeispiel einer kompletten Behandlungseinheit
(ca.30 Min.):
*gähn*
