Vor allem Frauen ab 50, die zuvor ein oder mehrere Kinder geboren haben, entwickeln häufig mit zunehmendem Alter eine Harn-Inkontinenz. Die verschiedenen Formen der Inkontinenz werden je nach Schwere und Ausprägung unter Beachtung des Allgemeinzustands der Frau behandelt. Für leichte Formen und natürlich auch zur Prophylaxe sehr beliebt und bewährt ist die physiotherapeutische Betreuung in Form von gezielter Beckenbodengymnastik. Schwere Verläufe der Inkontinenz verlangen deutlichere Maßnahmen. Bei der Stressinkontinenz gab es in den letzten Jahren eine Veränderung der Therapiestrategie – hin zur ambulanten Operation. Eine Studie hat nun auch die Überlegenheit des spannungsfreien Vaginalbandes gegenüber der Beckenbodengymnastik bewiesen.

Symptome und Beschwerden bei Stressinkontinenz

Bei einer Stressinkontinenz, wie sie viele Frauen mit fortschreitendem Alter entwickeln, kommt es vor allem bei körperlichen Anstrengungen zum ungewollten Harnverlust. Auch körperliche Reaktionen wie Husten oder Niesen können dabei zu Harnverlust führen. Für die Frauen ist der ungewollte Austritt des Harns im Alltag eine große Belastung, lassen sich doch Husten oder Niesen nicht planen oder vermeiden. Viele Frauen beginnen zunächst damit, Einlagen zu tragen, Wege zur Toilette strategisch zu planen und Aktivitäten zu meiden, bei denen „etwas passieren könnte“. Genau diese Vermeidungsstrategie ist allerdings ein typischer Verstärker:

Wer sich weniger bewegt, verliert an Kraft, nimmt oft zu, bekommt häufiger Rücken- und Hüftbeschwerden und belastet den Beckenboden ungünstiger. Gleichzeitig steigt der psychische Druck, weil Scham und Angst vor Geruch oder sichtbaren Flecken im Berufsleben oder in sozialen Situationen permanent mitlaufen.

Physiotherapeutisch betrachtet ist Stressinkontinenz selten „nur“ ein lokales Problem. Der Beckenboden ist eingebunden in die Druckregulation des Rumpfes, in Atemmuster, in die Funktion des Zwerchfells und in die Stabilität der tiefen Bauch- und Rückenmuskulatur. Wenn Husten, Lachen oder Treppensteigen regelmäßig zu Urinverlust führen, ist das im Kern ein Zeichen dafür, dass die Urethra in dem Moment keinen ausreichenden Gegendruck beziehungsweise keine ausreichende Unterstützung erhält. Praktisch heißt das: Es fehlt entweder Kraft, Timing, Koordination oder eine belastbare Struktur, die den Druckanstieg abfängt.

Genau deshalb profitieren viele Frauen in frühen Stadien sehr deutlich von Beckenbodentraining, Anleitung, Progression und alltagsnaher Übertragung. Gleichzeitig muss man ehrlich bleiben: Bei mittelgradigen bis schweren Verläufen oder bei bestimmten anatomischen Voraussetzungen sind die Grenzen der Physiotherapie real.

Verschiedene Behandlungswege

Im Wesentlichen gibt es zwei Strategien zur Behandlung der Stressinkontinenz: Beckenbodengymnastik oder Operation. Mit Hilfe der physiotherapeutisch unterstützten und geleiteten Beckenbodengymnastik soll der Beckenboden gestärkt und damit die Eigenkontrolle wieder hergestellt werden. Das klingt simpel, ist in der Umsetzung aber anspruchsvoll, weil „Beckenboden anspannen“ für viele Patientinnen anfangs ein reines Ratespiel ist.

Ein Teil spannt zu viel Bauch, Gesäß oder Adduktoren an, hält die Luft an und erhöht dadurch den intraabdominellen Druck – also genau das, was bei Stressinkontinenz problematisch ist. Gute Physiotherapie startet daher mit Wahrnehmung, korrekter Aktivierung, Dosierung und einem Training, das vom Liegen über Sitzen und Stehen bis hin zu dynamischen Alltagsaufgaben progressiert.

Seit Längerem gibt es aber auch die Möglichkeit, die Stressinkontinenz operativ zu behandeln. Die Verfahren wurden in den letzten Jahren stark weiter entwickelt und haben deutlich an Sicherheit und Wirksamkeit zugenommen. Der operative Ansatz adressiert dabei vor allem den mechanischen Anteil: Die Urethra bekommt ein stabiles Widerlager, sodass Druckspitzen besser abgefangen werden.

Aus Sicht der Versorgung ist wichtig: Physiotherapie und OP sind keine „Feinde“. Selbst wenn eine Operation die Beschwerden stark reduziert, bleibt Training sinnvoll, weil es Funktionsfähigkeit, Haltung, Atem- und Rumpfdrucksteuerung verbessert, Rückfälle vorbeugt und Begleitprobleme wie Rückenschmerzen oder Beckeninstabilität adressiert. Umgekehrt ist eine OP nicht automatisch die erste Wahl, wenn der Befund mild ist und die Patientin gut trainierbar ist.

Operative Behandlung: das spannungsfreie Vaginalband

Seit einigen Jahren hat sich eine ambulante Operation durchgesetzt, bei welcher ein spannungsfreies Vaginalband eingesetzt wird. In den meisten Fällen kommen dafür ein TVT – ein Tension-free Vaginal Tape – oder ein TVT-O – ein Tension-free Vaginal Tape Obturator – zum Einsatz. Über einen Schnitt in der vorderen Scheidenwand wird das Kunststoffband aus Polypropylen unterhalb der Harnröhre platziert. Mit Hilfe zweier kleiner Hautschnitte oberhalb des Schambeinknochens werden die Enden der Schlinge nach oben geführt. Obwohl die Einlage der Schlinge spannungsfrei erfolgt, bietet das Kunststoffband nach der Fibrosierung ein die Urethra verschließendes Widerlager.

Dadurch wird der ungewollte Harnverlust durch Belastung verhindert. Die Operation erfolgt ambulant und gilt als sehr gut verträglich. Nur etwa 10 Prozent der Frauen berichtete über leichte Beschwerden oder erlitt Komplikationen.

Für die Praxis ist die präoperative Aufklärung entscheidend. „Ambulant“ bedeutet nicht „banal“. Es geht um ein Implantat, mögliche perioperative Risiken, mögliche postoperative Beschwerden wie Miktionsprobleme, Schmerzen oder – je nach Verfahren und individueller Situation – selten auch netzbezogene Komplikationen. Gleichzeitig muss man betonen, warum diese Verfahren so verbreitet sind: Die Symptomkontrolle ist bei vielen Patientinnen schnell, der Effekt im Alltag spürbar, und die Zufriedenheit ist häufig hoch.

Entscheidend ist die richtige Indikation. Bei sehr milden Verläufen wäre es schlicht überzogen, sofort operativ zu denken, wenn ein strukturiertes Training mit hoher Wahrscheinlichkeit greift. Bei fortgeschrittener Stressinkontinenz ist es dagegen unseriös, eine Patientin jahrelang mit halbherzigen Übungszetteln zu beschäftigen, wenn sie in Wahrheit eine klare mechanische Insuffizienz hat und der Leidensdruck hoch ist.

Studie in den Niederlanden vergleicht Wirksamkeit der Verfahren

In den Niederlanden wurde in den letzten Jahren eine Studie durchgeführt, welche in über 20 Zentren die Wirksamkeit der beiden Verfahren verglichen hat. Mit mehr als 460 Teilnehmerinnen mit mittelschwerer bis schwerer Stressinkontinenz lieferte die Studie deutliche Ergebnisse zum Einsatz von Physiotherapie und ambulanter Operation. Die Frauen hatten dabei die Möglichkeit im Verlauf der Studie den ihnen zu Beginn zugelosten Arm zu wechseln, was auch fast die Hälfte der Frauen im Physiotherapie-Arm in Anspruch nahmen. Nur gute 10 Prozent verzichteten zugunsten der Beckenbodengymnastik auf die Operation.

Gerade dieser „Wechsel“ ist im Alltag hochrelevant: Er spiegelt die Realität einer Patientinnenreise. Viele starten konservativ, weil es niedrigschwellig ist, weil sie Angst vor einer OP haben oder weil ihnen niemand klar gesagt hat, was bei ihrem Schweregrad realistisch ist. Wenn die Symptome dann im Alltag weiter dominieren, kippt die Kosten-Nutzen-Rechnung: Einlagen, ständige Vorsicht, eingeschränkter Sport, Rückzug aus sozialen Situationen und das Gefühl, „nicht mehr zuverlässig zu funktionieren“, werden irgendwann schwerer zu ertragen als die Vorstellung einer ambulanten Intervention.

Umgekehrt gibt es Patientinnen, die mit Physiotherapie so gut zurechtkommen, dass sie die Operation bewusst nicht möchten. Das muss genauso respektiert werden, solange die Therapie professionell strukturiert ist und die Patientin nicht im „Übungsnebel“ hängenbleibt.

Deutliche Studienergebnisse sprechen für OP

Am Endpunkt der Studie wurden die Frauen hinsichtlich ihrer Zufriedenheit befragt und natürlich auch die Untersuchungsergebnisse der betreuenden Ärzte ausgewertet. Die Zufriedenheit der Frauen sprach Bände: während bei den operierten Frauen über 90 Prozent sehr zufrieden mit der Behandlung waren, äußerten sich nur knapp 65 Prozent der Frauen im Physiotherapie-Arm derart positiv. Auch die Untersuchungsergebnisse belegen den Eindruck, sind doch über 85 Prozent der Frauen im OP-Arm nach einem Jahr beschwerdefrei während dieses Ergebnis im anderen Arm nur gerade mal die Hälfte erreichte.

Man muss diese Zahlen sauber lesen, sonst entsteht der falsche Schluss „Physiotherapie bringt nichts“. Das stimmt nicht. Bei einem relevanten Anteil verbessert Training Symptome und Lebensqualität deutlich. Die Studie zeigt aber, dass bei mittelschwerer bis schwerer Stressinkontinenz die Operation im Durchschnitt überlegen ist, insbesondere wenn als Ziel echte Beschwerdefreiheit und hohe Zufriedenheit gesetzt werden. Für unsere physiotherapeutische Haltung heißt das:

Wir dürfen Training nicht als moralische Prüfung verkaufen („Wenn Sie nur diszipliniert genug wären…“), sondern als evidenzbasierten konservativen Schritt mit klaren Erfolgschancen – und klaren Grenzen. Sobald nach angemessener Zeit, ausreichender Anleitung und sinnvoller Progression der Alltag weiter dominiert wird, muss der Übergang in die ärztliche Mitbeurteilung und ggf. in den operativen Weg aktiv unterstützt werden. Das ist keine Niederlage der Physiotherapie, sondern seriöse Versorgung.

Was Physiotherapie realistisch leisten kann

Gute Physiotherapie bei Stressinkontinenz ist mehr als „dreimal täglich anspannen“. In der Praxis geht es um eine saubere Befunderhebung: Wann tritt Urinverlust auf, wie stark ist er, welche Situationen sind kritisch, wie ist die Atemmechanik, wie ist die Rumpfstabilität, wie ist die Fähigkeit, den Beckenboden isoliert anzusteuern, und wie ist die Übertragbarkeit in Belastung. Ebenso wichtig ist die Aufklärung: Stressinkontinenz ist häufig, behandelbar und kein persönliches Versagen. Das klingt banal, reduziert aber Scham und erhöht die Bereitschaft, aktiv mitzuarbeiten.

Therapeutisch sind Progression und Alltagstransfer das Zentrum. Viele Patientinnen können im Liegen eine Kontraktion erzeugen, verlieren sie aber im Stehen, beim Drehen, beim Heben oder beim schnellen Druckanstieg. Genau dort muss trainiert werden, in realistischen Stufen, ohne Überforderung und ohne den Fehler, nur „härter“ zu trainieren, wenn in Wahrheit Timing und Atemsteuerung das Problem sind. Je nach Patientin können Biofeedback, manuelle Anleitung, Übungssteuerung über Atmung und Haltung sowie eine sinnvolle Dosierung des Krafttrainings des gesamten Rumpfes dazugehören. Ziel ist, dass die Patientin in kritischen Situationen automatisch stabiler reagiert.

Wo die Grenzen liegen und warum das kein Drama ist

Die Grenze der Physiotherapie liegt dort, wo die mechanische Situation so ungünstig ist, dass Training allein die Urethra im Alltag nicht ausreichend stabilisiert. Das kann bei höherem Schweregrad, bei bestimmten anatomischen Voraussetzungen oder nach langer Dauer mit deutlicher Gewebeinsuffizienz der Fall sein. In solchen Fällen ist es keine „schlechte Therapie“, wenn eine Patientin weiterhin Symptome hat, sondern ein Hinweis auf die richtige nächste Stufe. Genau hier entsteht oft unnötiger Stress:

Patientinnen glauben, sie hätten „nicht genug getan“, Therapeuten fühlen sich angegriffen, und am Ende verlieren alle Zeit. Seriöser ist es, konservativ strukturiert zu starten, den Verlauf transparent zu messen (Symptomtagebuch, Belastungssituationen, subjektiver Leidensdruck, Funktionsziele) und dann gemeinsam mit der ärztlichen Seite zu entscheiden, ob ein operativer Schritt sinnvoll ist.

Aus physiotherapeutischer Perspektive bleibt die Aufgabe auch dann bestehen, wenn eine OP geplant ist oder erfolgt ist. Präoperativ kann Therapie helfen, die Drucksteuerung zu verbessern, Angst abzubauen und die muskuläre Basis zu optimieren. Postoperativ kann Therapie unterstützen, Bewegung wieder aufzubauen, Überlastungsstrategien zu verhindern und die Patientin in einen alltagstauglichen, belastbaren Zustand zurückzuführen. Die stärkste Versorgung ist nicht „entweder oder“, sondern „passend zur Situation“.

Pragmatische Orientierung für Patientinnen und Behandler

Wenn eine Frau unter Belastungsurinverlust leidet, sollte die Schwelle zur Abklärung niedrig sein. Frühzeitige Diagnostik verhindert, dass sich Vermeidungsverhalten verfestigt und dass Begleitprobleme wie Rückenschmerzen, Hüftprobleme oder Bewegungsangst wachsen. Für die Therapieplanung hilft eine einfache pragmatische Leitlinie:

Bei milden Symptomen und guter Trainierbarkeit ist Physiotherapie häufig ein sehr sinnvoller erster Schritt. Bei mittelgradigen Symptomen hängt viel von Ausgangslage, Motivation, Ansteuerung und Alltag ab, hier sollte Training strukturiert und zeitlich klar gerahmt sein. Bei schweren Symptomen oder hohem Leidensdruck muss frühzeitig die operative Option offen besprochen werden, ohne Druck, aber auch ohne Schönreden.

Das wichtigste Signal an Betroffene lautet: Stressinkontinenz ist behandelbar. Das Ziel ist nicht, dass eine Patientin „tapfer“ ist, sondern dass sie wieder zuverlässig leben kann. Wenn das durch Training gelingt: perfekt. Wenn es durch Operation schneller und sicherer gelingt: ebenfalls perfekt. Die Kunst ist, den richtigen Weg zur richtigen Zeit zu wählen – und nicht an einem Konzept festzuhalten, nur weil es sich ideologisch besser anfühlt.

Quellen

1) AWMF-Leitlinienregister: S2e-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Harninkontinenz bei Frauen“ (Federführung u.a. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Deutsche Gesellschaft für Urologie), aktuelle Fassung.

2) Internationale Continence Society (ICS): Terminology for urinary incontinence and pelvic floor dysfunction (Standardisierung/Definitionspapiere), aktuelle bzw. grundlegende Fassungen.

3) Labrie J, Berghmans B, Fischer K u.a.: Surgery versus physiotherapy for stress urinary incontinence. Randomisierte Studie aus den Niederlanden (multizentrisch), publiziert in einer großen internationalen Fachzeitschrift (z.B. NEJM).

4) NICE (National Institute for Health and Care Excellence): Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management (Guideline), aktuelle Fassung.

5) Cochrane Reviews: Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (systematische Übersichtsarbeiten), aktuelle Updates.

6) Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU): Patienten- und Fachinformationen zur weiblichen Belastungsinkontinenz und zu midurethralen Schlingenverfahren, aktuelle Fassungen.