Manchmal würde man sich als Physiotherapeut tatsächlich etwas Magisches wünschen. Da sitzt ein älterer Patient vor einem, der nach einer Operation, einer schweren Erkrankung oder mehreren Wochen weitgehender Immobilität sichtbar Muskulatur verloren hat. Der Oberschenkel ist dünner geworden, das Aufstehen aus dem Stuhl fällt schwer und beim Treppensteigen fehlt die Kraft. Wir mobilisieren, trainieren, erhöhen vorsichtig die Belastung – und trotzdem ist der Therapieerfolg manchmal über Wochen kaum sichtbar.

Natürlich wissen wir, dass Rehabilitation Zeit braucht. Aber gerade bei älteren oder schwer erkrankten Menschen ist Zeit nicht immer eine Ressource, von der unbegrenzt viel vorhanden ist. Was wäre also, wenn eine zukünftige Therapie den Aufbau verlorener Muskulatur pharmakologisch unterstützen könnte?

Verlorene Muskulatur kommt nicht einfach wieder zurück

Ein gesunder junger Mensch kann nach einigen Wochen Trainingspause relativ schnell wieder an sein früheres Leistungsniveau anknüpfen. Mit zunehmendem Alter verändert sich diese Ausgangslage. Muskelmasse und Muskelkraft nehmen im Alter ohnehin tendenziell ab, und längere Phasen körperlicher Inaktivität können diesen Prozess erheblich beschleunigen. Besonders problematisch wird es, wenn bereits eine Sarkopenie besteht. Dann geht es nicht um ein kosmetisches Problem und auch nicht darum, ob ein Oberschenkel ein paar Zentimeter Umfang verliert. Fehlende Muskelkraft kann darüber entscheiden, ob ein Mensch selbstständig vom Stuhl aufstehen, Treppen bewältigen, sicher gehen oder einen Sturz noch abfangen kann.

Krafttraining bleibt eine der wichtigsten therapeutischen Möglichkeiten. Aktuelle Untersuchungen bei älteren Menschen mit Sarkopenie zeigen jedoch ein interessantes Bild: Widerstandstraining verbessert häufig Kraft und körperliche Funktionen, während eine deutliche Zunahme der messbaren Muskelmasse keineswegs bei allen Untersuchungen zu beobachten ist.

Der Physiotherapeut kennt das Problem aus der täglichen Praxis

Genau diese Diskrepanz ist in der Praxis keineswegs überraschend. Ein Patient kann funktionell Fortschritte machen, obwohl man äußerlich zunächst kaum Veränderung sieht. Er steht vielleicht sicherer auf, schafft einige Meter mehr oder benötigt weniger Unterstützung. Trotzdem bleibt die Muskulatur sichtbar reduziert. Hinzu kommt, dass viele Patienten gar nicht unter den Bedingungen trainieren können, unter denen ein gesunder Mensch optimal Muskeln aufbauen würde. Schmerzen begrenzen die Belastung, ein operiertes Gelenk darf zunächst nicht vollständig belastet werden oder die Beweglichkeit ist eingeschränkt. Neurologische Erkrankungen können die Muskelaktivierung erschweren. Nach längerer Bettlägerigkeit fehlt manchmal bereits die Kraft für Übungen, die bei einem gesunden Menschen gerade einmal als Aufwärmen gelten würden.

Was, wenn der Patient den Muskel gar nicht vollständig belasten kann?

Auch die Bewegungsamplitude spielt dabei eine Rolle. Ein gesunder Kraftsportler kann eine Übung häufig über einen großen Bewegungsumfang durchführen und den Muskel entsprechend belasten. Bei einem Patienten mit Kniearthrose, nach einer Operation, bei einer Kontraktur oder mit ausgeprägten Schmerzen sieht das anders aus. Vielleicht lässt sich das Knie zunächst nur eingeschränkt beugen oder strecken. Vielleicht ist eine bestimmte Gelenkstellung schmerzhaft oder medizinisch vorübergehend nicht erlaubt. Untersuchungen zum Krafttraining zeigen, dass der Bewegungsumfang die Anpassung beeinflussen kann und ein Training über einen großen Bewegungsumfang insbesondere bei der unteren Extremität Vorteile für Kraft und Muskelaufbau haben kann.

Das bedeutet allerdings nicht, dass Training über eine eingeschränkte Bewegungsamplitude wirkungslos wäre. Auch Teilbewegungen können Muskulatur wirksam belasten. Für die Physiotherapie bleibt trotzdem das grundsätzliche Problem: Wir sollen einen geschwächten Muskel wieder aufbauen, können aber manchmal weder den gewünschten Widerstand noch den vollständigen Bewegungsumfang einsetzen.

Gewicht verlieren allein löst das Problem nicht

Bei übergewichtigen Patienten mit Knie- oder Hüftproblemen konzentriert sich die Diskussion häufig auf das Körpergewicht. Das ist nachvollziehbar. Weniger Körpermasse kann die mechanische Belastung beim Gehen und bei anderen Alltagsbewegungen reduzieren. Aber ein leichterer Körper besitzt dadurch noch keine stärkere Muskulatur. Gerade bei geschädigten Gelenken brauchen wir nicht ausschließlich weniger Belastung, sondern auch möglichst viel funktionell nutzbare Kraft.

Muskulatur kann Bewegungen kontrollieren, Gelenke aktiv stabilisieren und Belastungen auffangen. Ähnliches gilt bei Rückenbeschwerden, wobei der Begriff „Entlastung“ nicht zu mechanisch verstanden werden sollte. Eine kräftigere Muskulatur macht eine geschädigte Bandscheibe oder degenerativ veränderte Wirbelsäule nicht wieder gesund. Sie kann aber Belastbarkeit, Bewegungskontrolle und Funktionsfähigkeit verbessern. Deshalb ist die Körperzusammensetzung oft interessanter als die Zahl auf der Waage: weniger Fettmasse kann sinnvoll sein – verlorene Muskelmasse ist es in vielen Situationen gerade nicht.

Bei Arthrose braucht das Gelenk nicht nur weniger Gewicht, sondern auch Muskeln

Wie wichtig diese Unterscheidung ist, zeigt gerade die Kniearthrose. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zur Rehabilitation bei Kniearthrose beschreibt Bewegungstherapie als einen zentralen Bestandteil der konservativen Behandlung. Dabei geht es ausdrücklich nicht nur um allgemeine Bewegung. Widerstandstraining soll die Muskulatur rund um das Knie kräftigen, während neuromuskuläres Training unter anderem Koordination, Gleichgewicht und die Kontrolle des Gelenks verbessern kann. Gleichzeitig kann eine Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten die mechanische Belastung des Kniegelenks vermindern. Beides erfüllt also unterschiedliche Aufgaben.

Weniger Körpergewicht kann Belastung reduzieren, eine leistungsfähigere Muskulatur dagegen Stabilität und funktionelle Belastbarkeit verbessern. Gerade deshalb wäre es problematisch, bei älteren oder bereits muskulär geschwächten Patienten ausschließlich auf verlorene Kilogramm zu schauen. Entscheidend ist nicht nur, was ein Patient abnimmt, sondern auch, welche Muskulatur ihm für Gehen, Aufstehen und Treppensteigen erhalten bleibt.

Was wäre, wenn eine Spritze beim Muskelaufbau helfen könnte?

Genau an dieser Stelle wird eine Forschungsrichtung interessant, die zunächst eher nach Fitnessstudio als nach Physiotherapiepraxis klingt. Wissenschaftler untersuchen seit Jahren Möglichkeiten, Muskelwachstum pharmakologisch zu beeinflussen. Ein Ansatzpunkt ist beispielsweise der Myostatin- beziehungsweise Activin-Signalweg. Myostatin gehört zu den körpereigenen Mechanismen, die Muskelwachstum begrenzen. Wird diese biologische Bremse beeinflusst, kann Muskelmasse zunehmen. Solche Verfahren werden nicht entwickelt, damit gesunde Menschen ohne Training größere Oberarme bekommen. Medizinisch wesentlich interessanter sind Erkrankungen und Situationen, in denen Muskelverlust selbst zum Problem wird.

Die Forschung schaut inzwischen nicht mehr nur auf verlorene Kilogramm

Wie relevant zusätzliche Muskelmasse auch metabolisch sein könnte, zeigt eine 2025 veröffentlichte wissenschaftliche Auswertung, an der Forscher der Technischen Universität München beteiligt waren. Analysiert wurden 122 Studien, darunter 99 Untersuchungen am Menschen. Über die verschiedenen Interventionen hinweg war eine Zunahme der Muskelmasse mit einer Abnahme der Fettmasse und günstigeren Werten des Glukosestoffwechsels verbunden. Die Autoren diskutieren deshalb ausdrücklich, ob gezielt auf Muskelhypertrophie ausgerichtetes Krafttraining und zukünftig möglicherweise auch muskelaufbaufördernde Medikamente bei Übergewicht, Adipositas und Typ-2-Diabetes therapeutisch genutzt werden könnten. Das ist noch keine fertige Therapieempfehlung. Es verändert aber die Perspektive: Nicht nur Fettgewebe ist für die metabolische Gesundheit interessant. Auch die Menge und Funktion unserer Muskulatur verdient Aufmerksamkeit.

Für welche Patienten wäre das besonders interessant?

Aus physiotherapeutischer Sicht denkt man dabei sofort an andere Patientengruppen als an Bodybuilder. Da ist der hochbetagte Patient mit Sarkopenie, der zunehmend Schwierigkeiten beim Aufstehen und Gehen entwickelt. Da ist die Patientin nach einer größeren Operation, die mehrere Wochen kaum belastbar war. Da sind Menschen nach langen Krankenhaus- oder Intensivaufenthalten, bei denen Mobilität und Kraft massiv zurückgegangen sind. Und da sind Patienten mit chronischen Erkrankungen, bei denen Muskelverlust zusätzlich zur eigentlichen Grunderkrankung die Selbstständigkeit bedroht. Gerade bei diesen Menschen wäre eine Therapie interessant, die nicht anstelle von Bewegung eingesetzt wird, sondern die Voraussetzungen für Rehabilitation verbessern könnte.

Mehr Muskel ist allerdings noch lange keine bessere Funktion

Hier liegt der entscheidende Punkt für die Physiotherapie. Selbst wenn es eines Tages möglich wäre, einem Patienten pharmakologisch einige Prozent zusätzliche Muskelmasse zu verschaffen, könnte die Spritze ihm nicht beibringen, diese Muskulatur sinnvoll einzusetzen. Muskelmasse und Muskelkraft sind nicht dasselbe. Und selbst Kraft ist noch keine Garantie für eine gute Funktion. Um vom Stuhl aufzustehen, benötigt ein Mensch nicht nur ausreichend Muskelgewebe. Er braucht Beweglichkeit, Koordination, Gleichgewicht, sensorische Informationen, Vertrauen in die Bewegung und einen funktionierenden Bewegungsablauf. Beim Gehen oder Treppensteigen wird dieses Zusammenspiel noch komplexer. Ein Medikament könnte biologisches Material bereitstellen. Aus diesem Material wieder nutzbare Bewegung zu machen, bliebe eine völlig andere Aufgabe.

Die Muskelspritze würde Physiotherapie nicht ersetzen

Deshalb wäre die Vorstellung falsch, eine erfolgreiche pharmakologische Muskeltherapie könnte eines Tages einen Teil der Physiotherapie überflüssig machen. Möglicherweise wäre sogar das Gegenteil der Fall. Stellen wir uns einen älteren Patienten vor, dessen Muskelmasse sich durch eine solche Behandlung schneller stabilisieren oder erhöhen ließe. Dann wäre mehr körperliche Substanz vorhanden – aber sie müsste trainiert werden. Der Patient müsste lernen, höhere Kräfte sicher einzusetzen. Bewegungsumfang müsste zurückgewonnen, das Gleichgewicht trainiert und die Belastung schrittweise in alltagsrelevante Bewegungen übertragen werden. Die entscheidende Frage wäre dann nicht mehr ausschließlich: Wie bekommen wir wieder Muskelmasse? Sondern: Wie machen wir daraus Kraft, Bewegung und Selbstständigkeit?

Auch heute zählt Funktion oft mehr als der sichtbare Muskel

Das sollte gleichzeitig daran erinnern, Therapieerfolg nicht ausschließlich danach zu beurteilen, ob sichtbar neue Muskulatur entstanden ist. Gerade bei älteren Menschen mit Sarkopenie zeigen aktuelle Studien, dass Widerstandstraining Kraft, Gehgeschwindigkeit und funktionelle Tests verbessern kann, obwohl eine deutliche Zunahme der Muskelmasse nicht immer nachweisbar ist. Für den Patienten kann es wichtiger sein, wieder ohne Hilfe aus dem Sessel aufzustehen, als einen messbar größeren Quadrizeps zu besitzen. Genau deshalb arbeitet Physiotherapie letztlich nicht für einen Laborwert und auch nicht für ein schöneres MRT-Bild. Sie arbeitet für Funktion.

Vielleicht wäre ein wenig „Magie“ trotzdem willkommen

Natürlich wäre es verführerisch. Jeder, der lange mit schwer geschwächten Patienten gearbeitet hat, kennt wahrscheinlich Situationen, in denen man sich einen zusätzlichen Schalter wünschen würde: etwas, das den Muskelaufbau beschleunigt, während man selbst an Beweglichkeit, Belastung und Funktion arbeitet. Vielleicht wird die Medizin eines Tages tatsächlich Medikamente zur Verfügung haben, die bei ausgewählten Patienten verlorene Muskelmasse schneller zurückbringen oder ihren weiteren Verlust begrenzen können.

Bis daraus eine sichere und breit einsetzbare Therapie wird, sind allerdings noch viele Fragen zu Wirksamkeit, Nebenwirkungen und geeigneten Patientengruppen zu beantworten. Und selbst die perfekte Muskelspritze könnte eines nicht: einem Menschen wieder beibringen, aufzustehen, sicher zu gehen, eine Treppe zu bewältigen und seinem eigenen Körper wieder zu vertrauen. Vielleicht könnte sie uns eines Tages besseres Ausgangsmaterial dafür geben. Was daraus wird, entscheidet aber weiterhin die Rehabilitation.